بررسی رجوع سازمان بیمه برای استرداد پرداخت هایش «قائم مقامی»

دفتر دوم. اشخاص مورد رجوع و موضوع و محل رجوع سازمان

مقدمه...................................... 1

فصل اول ـ تعیین اشخاص مورد رجوع سازمان .... 2

   مبحث اول ـ عامل ورود زیان .............. 2

     گفتار اول ـ‌حوادث و بیماری‌های ناشی از خطرات شغلی      2

         بند اول ـ مفاهیم ................. 4

            1- مفهوم حادثة ناشی از كار .... 4

            2- مفهوم حادثة مربوط به مسیر .. 5

            3- مفهوم بیماری‌های حرفه‌ای ..... 6

         بند دوم ـ رجوع به واردكنندة زیان در زمینة حوادث و بیماری‌های ناشی از خطرات

         شغلی ............................. 8

            1- حقوق فرانسه................. 8

               الف- قاعده كلی ............. 8

               ب- موارد استثناء............ 10

            2- حقوق ایران.................. 13

               الف- واردكنندة زیان شخصی غیر از كارفرما یا نمایندگان وی یا یكی از

               كاركنان همان كارگاه باشد.... 13

               ب- واردكنندة زیان خود بیمه شدة زیاندیده باشد   13

               ج- واردكنندة زیان كارفرما یا یكی از نمایندگان وی در ادارة‌كارگاه باشد........................... 15

     گفتار دوم ـ‌حوادث مشمول قواعد عام (حوادث غیرناشی از كار)  25

         بند اول ـ قاعده .................. 25

         بند دوم ـ استثنا.................. 28

     مبحث دوم ـ سایر اشخاص................. 31

     گفتار اول ـ ‌بیمه‌گران ................. 31

     گفتار دوم ـ‌ مسوولین مدنی فعل غیر...... 37

     گفتار سوم ـ‌حوادث مشمول قواعد عام (حوادث غیرناشی از كار)  38

     گفتار چهارم ـ بیمه شده ............... 39

فصل دوم ـ شرایط رجوع سازمان به وارد كنندة زیان 42

   مبحث اول ـ موضوع رجوع:‌پرداخت‌های غرامتی . 42

     گفتار اول ـ وقوع یك پرداخت............ 42

     گفتار دوم ـ غرامتی بودن پرداخت‌ها ..... 48

         بند اول ـ مستمری بازنشستگی........ 50

         بند دوم ـ مستمری از كار افتادگی .. 51

         بند سوم ـ هزینه‌های معالجه و درمان دوران بیماری   52

         بند چهارم ـ مستمری بازماندگان .... 53

         بند پنجم ـ هزینة كفن و دفن ....... 55

     گفتار سوم ـ فرض تقسیم مسوولیت ........ 55

         بند اول ـ تقصیر مشترك زیاندیده و مسوول حادثه     55

            الف- تقصیر مشترك و قواعد عمومی مسوولیت مدنی ـ ارجاع    55

            ب- تقصیر مشترك و وجود همزمان مسوولیت مدنی و تأمین اجتماعی   57

         بند دوم ـ تقسیم مسوولیت میان واردكنندگان زیان متعدد 65

مقدمه

همچنان كه در دفتر اول دیدیم مبنای رجوع سازمان برای استرداد پرداخت‌هایش «قائم مقامی» است. پیش از بررسی شرایط و محدوده رجوع سازمان براین مبنا، نخست باید به دو پرسش پاسخ داده شود: 1- سازمان، قائم مقام چه شخص یا اشخاصی می‌شود؟ 2- سازمان در رجوع به چه شخص یا اشخاصی قائم مقام می‌شود؟

پاسخ پرسش نخست چندان دشوار نیست: سازمان در اغلب موارد، قائم مقام بیمه شدة زیاندیده می‌شود زیرا پرداخت‌های خود را در حق زیاندیده انجام می‌دهد. حتی در مواردی كه سازمان مستقیماً به زیاندیده مبلغی پرداخت نمی‌كند بلكه ـ همچنان كه در روش درمان غیرمستقیم معمول است ـ مبالغی را به شخص ثالث پرداخت می‌كند، باز هم قائم مقام زیاندیده می‌شود زیرا تأمین اجتماعی از این طریق خسارت او را جبران می‌كند و آن مبلغ را از جانب و به نمایندگی بیمه‌شدة زیاندیده به شخص ثالث می‌پردازد. با وجود این، در برخی موارد سازمان قائم مقام بازماندگان بیمه شده می‌شود و نه خود او. به عنوان مثال در مواردی كه بیمه شده در اثر حادثة ناشی از كار فوت می‌شود و سازمان مستمری ناشی از مرگ بیمه شده را به بازماندگان مذكور در مادة 81 قانون تأمین اجتماعی می‌پردازد، از آنجا كه این پرداخت‌ها خسارت بازتابی بازماندگان را جبران می‌كند، سازمان قائم مقام همین بازماندگان می‌شود (ووارن، دالوز 1955، ص 649؛ مازو،‌رسالة نظری و عملی مسوولیت مدنی، ج 1، ش 3-267). گاه نیز سازمان قائم مقام بیمه شده و بازمانده، هردو، می‌شود: در فرضی كه به بیمه شده مستمری از كارافتادگی پرداخت می‌شده و سپس او در اثر همان حادثة منجر به از كارافتادگی فوت می‌كند و بازماندگان او مستمری ناشی از مرگ او را دریافت می‌دارند و آنگاه سازمان پس از انجام همة این پرداخت‌ها می‌خواهد به عامل زیان مراجعه كند، بخشی از رجوع او به قائم مقامی از شخص بیمه شده و بخشی دیگر به قائم مقامی از بازماندگان او صورت می‌گیرد.[1]

    استثنائاً ممكن است سازمان قائم مقام اشخاص دیگری غیر از بیمه شده یا بازماندگان او شود: به عنوان مثال مادة 65 قانون تأمین اجتماعی مقرر كرده است كه در صورت وقوع حادثة ناشی از كار، كارفرما مكلف است اقدامات اولیة لازم را برای جلوگیری از تشدید وضع حادثه دیده به عمل آورد و در صورتیكه كارفرما بابت این اقدامات متحمل هزینه‌هایی شده باشد سازمان هزینه‌های مربوط را خواهد پرداخت. در صورتیكه حادثه ناشی از خطای شخص ثالثی باشد سازمان می‌تواند این هزینه‌ها را از شخص ثالث (عامل زیان) وصول كند. اما این بار سازمان به قائم مقامی از كارفرما عمل می‌كند نه بیمه شدة زیاندیده.

    اما تعیین اشخاصی كه سازمان به قائم مقامی از زیاندیده می‌تواند علیه آنها اقدام كند، نیازمند مطالعة بیشتری است و از آنجا كه استثنائاً ممكن است سازمان حق رجوعی علیه خود بیمه شده نیز داشته باشد، ما این مسأله را زیر عنوان كلی «تعیین اشخاص مورد رجوع سازمان» بررسی می‌كنیم.

    سازمان پس از جبران خسارت زیاندیده  یا بازماندگان او در رجوع به عامل ورود زیان (مبحث اول)‌و بیمه‌گر او (مبحث دوم) قائم مقام زیاندیده می‌شود. اما به طور استثنایی ممكن است حق رجوع به اشخاص دیگری را نیز داشته باشد (مبحث سوم)

مبحث اول ـ‌عامل ورود زیان[2] 

    در اینجا منظور از عامل ورود زیان شخصی است كه سبب ایراد خسارت شده و اركان مسوولیت مدنی او فراهم است خواه نوع مسوولیت او قراردادی باشد یا قهری.[3] بدون شك اولین و مهمترین شخصی كه می‌تواند به عنوان شخص مورد رجوع سازمان در نظر گرفته شود همین واردكنندة زیان است.[4] با وجود این قانون تأمین اجتماعی به صراحت و به عنوان یك قاعده عام به این مطلب اشاره نكرده است. برای تنقیح مطلب و تعیین دقیق این شخص ثالث، مساله را در دو فرض حوادث و بیماری‌های ناشی از خطرات شغلی و حوادث مشمول قواعد عام بررسی می‌كنیم.

گفتار اول ـ‌حوادث و بیماری‌های ناشی از خطرات شغلی

 حوادث و خطراتی را كه ممكن است برای افراد پیش ‌آید از جهت رجوع سازمان تأمین اجتماعی به واردكنندة زیان می‌توان به دو دسته تقسیم كرد: حوادث و خطراتی كه ارتباطی به كار ندارد و زیاندیده می‌تواند برای جبران خسارات ناشی از آن طبق قواعد عام مسئولیت مدنی علیه وارد‌كنندة زیان اقامة دعوا كند در اصطلاح این گونه حوادث را >حادثة مربوط به حقوق عاموقایعی را كه قابل استناد به كار است و به تمامیت جسمانی یا روانی آنهایی كه به دستور دیگری در حال انجام كاری هستند، صدمه‌ای وارد می‌آورد،>خطرات شغلیحوادث ناشی از كار به معنی عام< نامیده‌اندحادثة ناشی از كار به مفهوم مرسومحادثة مربوط به مسیربیماری‌های حرفه‌ایدر نتیجه یا به مناسبت انجام كاردر حین انجام وظیفه و به سبب آن برای بیمه‌شده اتفاق افتاده باشددر نتیجه یا به مناسبت انجام كار< است كه كارگر در زمان حادثه تحت سلطة كارفرما بوده باشد(دوپیرو و همكاران، 2001، ش. 869).

حادثة ناشی از كار دارای چهار عنصر است: عملكرد فعل‌زیانبار، خارجی بودن علت، قهری و ناگهانی بودن آن و بدنی بودن خسارت. صدمات ناشی از عملكرد علت خارجی در غالب موارد به صورت شكستگی، بریدگی و قطع عضو به وقوع می‌پیوندد. رویة قضایی فرانسه فعل‌زیانبار و خارجی بودن علت را در معنی وسیع آن در نظر گرفته است و حوادثی مانند، بد راه‌رفتن، پیچ خوردن، گیر كردن غذا در گلو و فتق را كه دارای علتی داخلی است نه خارجی حادثه ناشی از كار قلمداد كرده است(پیشین، ش. 865؛ رِپِرتوار حقوق كار، ج. سوم، 1992، ص. 2). لزوم وجود عنصر ناگهانی بودن علت باعث تمییز بیماری از حادثه است. حادثه واقعه‌ای ناگهانی و اتفاقی است كه معمولاً منشأ و تاریخ دقیق وقوع آن را می‌توان مشخص كرد، در حالی كه بیماری روندی مستمر است كه بعد از مدت زمانی بروز می‌كند و معمولاً تعیین منشأ و تاریخ دقیق آن دشوار است(آتیا، 1970، ص. 357). به موجب بند 7 مادة 2 قانون تأمین اجتماعی ایران: >بیماری، وضع غیرعادی جسمی یا روحی است كه انجام خدمات درمانی را ایجاب می‌كند یا موجب عدم توانایی موقت اشتغال به كار می‌شود یا این كه موجب هر دو در آن واحد می‌گرددحادثه از لحاظ این قانون اتفاقی است پیش‌بینی نشده كه تحت تأثیر عامل یا عوامل خارجی در اثر عمل یا اتفاق ناگهانی روی می‌دهد و موجب صدماتی بر جسم یا روان بیمه‌شده می‌گردداصل مصونیتتعریفی كلی< برای بیماری حرفه‌ای است. بر این اساس بیماری حرفه‌ای به عنوان >تغییر اندامی یا كاركردی كه در نتیجة انجام برخی از كارها توسط كارگر در حیطة وظایفش صورت می‌گیرد[13]بیماری‌های حرفه‌ای به موجب جدولی كه به پیشنهاد هیأت مدیره به تصویب شورای عالی سازمان خواهد رسید، تعیین می‌گردد. مدت مسئولیت سازمان تأمین خدمات درمانی[14] نسبت به درمان هر یك از بیماری‌های حرفه‌ای پس از تغییر كار بیمه‌شده به شرحی است كه در جدول مزبور قید می‌شودنظام مبتنی بر فهرست< را پذیرفته است. اما، جدول موضوع مادة یادشده تا حال به تصویب نرسیده است و طبق رویة سازمان تأمین اجتماعی، مقررات مربوط به بیماری عادی در خصوص بیماری حرفه‌ای نیز اعمال می‌گردد كه این رویه در عمل باعث شده تا در زمینة بیماری‌های حرفه‌ای سازمان حق خود را در رجوع به وارد‌كنندة زیان اعمال نكند. چنین ترتیبی از این جهت كه خطاكار را از مسئولیت معاف می‌كند به شدت قابل انتقاد است و مغایر سیاست بازدارندگی است كه در دفتر اول به عنوان مبنای اصلی قائم مقامی صندوق تأمین اجتماعی از بیمه‌شدة زیاندیده به آن اشاره كردیم.

بند دوم ـ رجوع به واردكنندة زیان در زمینة ‌حوادث و بیماری‌های ناشی از خطرات شغلی

1-‌ حقوق فرانسه

    پیش از بررسی موضوع در حقوق ایران، به اختصار وضع مسأله را در حقوق فرانسه مورد مطالعه قرار می‌دهیم:

الف ـ قاعدة كلی: در صورتی كه حادثه ناشی از كار یا خسارت در نتیجة بیماری حرفه‌ای به بار آمده باشد، شخص ثالثی كه تأمین اجتماعی می‌تواند به او رجوع كند، هر شخصی غیر از كارفرما و كارگر و بطور كلی هر شخص خارج از كارگاه است (لواسور، حوادث كار، ش 1884؛ لوتورنو و كاویه، ش 2631). به عبارت دیگر صندوق تأمین اجتماعی نمی‌تواند به كارفرما یا كارگری كه عامل زیان بوده است رجوع كند و آنان از جهت قائم مقامی صندوق تأمین اجتماعی ثالث محسوب نمی‌شوند.

مادة 1-451 قانون تأمین اجتماعی فرانسه[15] متضمن اصلی به نام >اصل مصونیت< است كه بر اساس آن اِعمال قوانین مربوط به نظام جبران خسارت حوادث ناشی از كار و بیماری‌های حرفه‌ای، جز در برخی از موارد، زیاندیده یا بازماندگان ذینفع وی را از حق اقامة دعوا بر طبق قواعد عام مسئولیت مدنی علیه كارفرما، نمایندگان و سایر كاركنان كارگاهی كه خسارت ناشی از خطرات شغلی در آن به بار آمده است، محروم می‌كند. در واقع، در این زمینه حقوق تأمین اجتماعی جایگزین مسئولیت مدنی گردیده است. اما، چنین اصلی حوادث مربوط به مسیر را در بر نمی‌گیرد. همچنین در رابطة زیاندیده و بازماندگان ذینفعش و اشخاص ثالث قابل اعمال نیست (دوپیرو و همكاران، 2001، ش. 855).

شخص ثالث كسی غیر از زیاندیده و كارفرما یا نمایندگان دائمی و موقتی وی در ادارة كارگاه است كه حادثه به نحوی ناشی از تقصیر وی باشد. در صورتی كه كارفرمایی از كارفرمایی دیگر نیروی كار قرض بگیرد، به دلیل وجود رابطة تبعیت و وابستگی بین كارفرمای قرض‌گیرنده و چنین كارگرانی وی در مقابل آنان شخص ثالث تلقی نمی‌شود.

استفاده كننده از خدمات كارگران دارای قرارداد موقت، در رابطه با آنان شخص ثالث تلقی نمی‌شود، به شرطی كه بین آنان رابطة تبعیت و وابستگی وجود داشته باشد. دیوان كشور فرانسه نظر داده است كه چنانچه كارگری در حال كمك به كارگر مؤسسة دیگری صدمه بیند، كارگر زیاندیده‌ قانوناً تحت تبعیت كارفرمای مؤسسه‌ای است كه از كمك وی استفاده كرده است؛ برای مثال، در یكی از دعاوی، مؤسسه‌ای جرثقیلی را باراننده‌اش به اجارة مؤسسة دیگری می‌دهد و نظارت بر رانندة جرثقیل به كارگری از مؤسسة اجار‌كنندة جرثقیل واگذار می‌شود. در جریان كار، كارفرمای مؤسسة دیگری از آنان درخواست می‌كند تا بار كامیونی را تخلیه نمایند. در حین عملیات تخلیه، نوك جرثقیل با كابل فشار قوی برق اتصال پیدا می‌كند و در نتیجه كارگر مؤسسة اجاره‌كنندة جرثقیل دچار برق گرفتگی می‌شود. در این دعوا، دیوان كشور فرانسه نظر داد كه چون هم قربانی و هم راننده در لحظة وقوع حادثه تحت تبعیت كارفرمای مؤسسة دریافت كنندة كمك بوده‌اند، مالك جرثقیل در مقابل قربانی، شخص ثالث تلقی نمی‌شود، لذا نمی‌توان علیه وی اقامة دعوا كرد (رِپرتوار حقوق كار، 1992، ش. 123، ص. 9).

اگر شخص ثالثی مسئول شناخته شود، صندوق‌های تأمین اجتماعی می‌توانند برای استرداد هزینه‌های انجام‌شده و مبالغ پرداختی به كارگر زیاندیده یا بازماندگان وی مستقیماً علیه شخص ثالث

[1] - در حقوق انگلیس، تأمین اجتماعی فقط قائم مقام خود زیاندیده می‌شود و مزایایی كه به بازماندگان او پرداخت می‌شود از وارد كنندة زیان قابل استرداد نیست (ریچارد لوییس، كسر مزایا از مسوولیت مدنی ناظر به خسارات بدنی، چاپ اكسفورد، 1999، ص 153).

[2]  - در فرانسه از واردكنندة زیان در بحث حاضر به «ثالث مسوول» (Tiers responsable) تعبیر می‌شود.

[3] - مسوولیت واردكنندة زیان در برابر بیمه شده ممكن است مسوولیت قهری باشد یا (همانند مسوولیت پزشك) قراردادی: كورسیه،‌قانون تأمین اجتماعی، 2005، ص 353؛ لوتورنووكادیه، ش 2631. در این صورت دعوای سازمان علیه شخص مسوول نیز تابع قواعد مسوولیت قراردادی خواهد بود: دائره‌المعارف حقوق اجتماعی بلژیك، ش 1085A. با وجود این رویه قضایی فرانسه در زمینة حوادث كار،‌تنها شخصی را كه مسوولیت او در برابر بیمه شده قهری است، به عنوان ثالث قلمداد می‌كند (بنگرید به آرای مذكور در: لواسور، حوادث كار، ش 1868).

[4] - مادة ال – 1-376 قانون تأمین اجتماعی فرانسه.

 [5]- (Accident de droit commun) (كُرنو (Cornu)، واژه‌نامة حقوقی مؤسسة هنری كاپیتان، 2000، ص. 10)

[6] -Les risques professionnels.

[7] - L’accident du travail classique.

[8] - L’accident de trajet.

[9] - Les maladies professionnelles.

1- Accident survenu par le fait ou à l’occasion du travail

[11] - مادة 60 قانون تأمین اجتماعی در این زمینه مقرر می‌دارد: >حوادث ناشی از كار حوادثی است كه در حین انجام وظیفه و به سبب آن برای بیمه‌شده اتفاق می‌افتد. مقصود از حین انجام وظیفه تمام اوقاتی است كه بیمه‌شده در كارگاه یا مؤسسات وابسته یا ساختمانها و محوطة آن مشغول كار باشد و یا به دستور كارفرما در خارج از محوطة كارگاه عهده‌دار انجام مأموریتی باشد. اوقات مراجعه به درمانگاه و یا بیمارستان و یا برای معالجات درمانی و توانبخشی و اوقات رفت و برگشت بیمه‌شده از منزل به كارگاه جزء اوقات انجام وظیفه محسوب می‌گردد، مشروط به این كه حادثه در زمان عادی رفت و برگشت بیمه‌شده به كارگاه اتفاق افتاده باشد. حوادثی كه برای بیمه‌شده حین اقدام برای نجات سایر بیمه‌ِشدگان و مساعدت به آنان اتفاق می‌افتند، حادثة ناشی از كار محسوب می‌شود